Hipertenzivna bolest u trudnoći je aktuelna tema dugi niz godina, a ispitivanja u ovoj oblasti posebno su intenzivirana poslednjih godina. Ono što je poznato jeste da tokom trudnoće telo majke prolazi kroz brojne fiziološke promene kako bi se prilagodilo rastu i razvoju ploda. Kod najvećeg broja trudnica krvni pritisak će tokom trudnoće biti u granicama normalnih vrednosti, uz određena odstupanja koja su prihvatljiva za ovo stanje. Pa tako tokom prvog i drugog trimestra trudnoće, usled dejstva hormona progesterona koji je neophodan za održavanje trudnoće, dolazi do pada krvnog pritiska koje trudnice često osećaju u vidu slabosti, malaksalosti ili nesvestice.

Najniže vrednosti krvnog pritiska su uglavnom na sredini trudnoće, a postepeno počinju ponovo da rastu nakon 24. nedelje. U fiziološkim uslovima krvni pritisak treba da se vrati na nivo od pre trudnoće do pred sam porođaj.

Međutim, ne tako retko kod trudnica dolazi i do pojave povišenog krvnog pritiska. On može da bude ozbiljna zdravstvena pretnja i po majku i po plod, a kao jedan od najčešćih uzroka komplikacija u trudnoći i smrtnosti majke i ploda, neophodno je redovno pratiti njegove vrednosti i u slučaju odstupanja od normalnih vrednosti na adekvatan način ga regulisati. Nastaje pod dejstvom različitih faktora koji uzrokuju neadekvatnu placentaciju (razvoj posteljice), što ima za posledicu slabu prokrvljenost i pojavu oksidativnog stresa posteljice, koja je time stimulasana da stvara brojne medijatore koji dovode do oštećenja endotela krvih sudova različitih organa trudnice i ploda. Sve to izaziva smanjenje razmene krvi između majke i ploda, a zbog nedostatka kiseonika i hranljivih elemenata plod pati pa dolazi do zastoja u njegovom rastu i razvoju.

Incidenca hipertenzivog sindroma i svih komplikacija koje nastaju u sklopu istog u trudnoći kreće se između 5 i 10 posto svih trudnoća. 

Klasifikuje se na:

• Gestacijsku hipertenziju (poremećaj krvnog pritiska nastao posle 20.nedelje trudnoće)
• Hroničnu hipertenziju (poremećaj krvnog pritiska nastao pre trudnoće ili do 20. nedelje trudnoće)
• Preeklampsiju i eklampsiju (ozbiljne forme hipertenzije praćene poremećajima u krvnoj slici, funkciji bubrega i jetre, prisutni su proteinurija (prisustvo proteina u urinu), subjektivne tegobe i neurološki ispadi)
• Hronična hipertenzija sa superponiranom preeklampsijom

Najčešći uzroci nastanka hipertenzije su:

• Neadekvatna placentacija zbog nedovoljne invazije spiralnih arteriola i posledično smanjene ishrane posteljice
• Smanjena imunološka tolerancija majke
• Neadekvatne hemodinamske promene u organizmu majke
• Genetski faktori kod pacijentkinje koje imaju pozitivnu porodičnu anamnezu ili imaju neko trombofilno stanje tj. mutaciju MTHFR, FV Leiden, FII isl.

FAKTORI RIZIKA za nastanak hipertenzivnog sindroma su:

• prva trudnoća
• preeklampsija u prethodnoj trudnoći
• pozitivna porodična anamneza
• trudnice mlađe od 18 i starije od 35 godina
• gojaznost
• razmak između dve trudnoće manji od 2 i veći od 10 godina
• hronična hipertenzija
• dijabetes
• bolesti bubrega
• sistemske bolesti vezivnog tkiva
• trombofilije
• multifetalne trudnoće

DIJAGNOSTIKOVANJE HIPERTENZIJE U TRUDNOĆI u AKUGIN ordinaciji:

• vrednost krvnog pritiska preko 140/90mmHg u 2 merenja sa razmakom od 4h ili porast sistolnog ("gornjeg") pritiska za 30mmHg ili dijastolog ("donjeg") pritiska za 15mmHg u odnosu na pritisak van trudnoće
• dobitak u telesnoj težini veći od 2kg za 7 dana koji nastaje usled nakupljanja tečnosti u ekstracelularnom matriksu zbog povećane propustljivosti oštećenih krvnih sudova. Pacijentkinje se žale na pojavu otoka – testastih edema, koji se ne smatraju pouzdanim kriterijumom, ali edemi u gornjim delovima tela, rukama i licu ili edemi nogu koji se ne povlače posle noćnog odmora, edemi koji se naglo jave i veliki su, ukazuju na mogućnost preeklampsije. Normalno se edemi javljuju u trudnoći na donjim ekstremitetima posle dugog stajanja i nestaju posle noćnog odmora. U vezi su sa izmenama vezivnog tkiva u trudnoći usled dejstva hormona.
• Proteinurija (prisustvo proteina u urinu) je često prisutna u koncentraciji većoj od 0,3g/dan i nastaje zbog oštećenja endotela kapilara u bubrezima i poremećaja filtracije kroz glomerule bubrega majke
• P/K odnos (odnos koncentracije proteina i kreatinina u urinu) veći od 0,3 i dobro korelira sa proteinurijom koju dobijamo merenjem u 24h urinu (Esbach)

*kod svakog detektovanja proteina u urinu neophodno je uraditi i urinokulturu da bi se isključilo eventualno bakterijsko poreklo proteinurije

• trombociti često niži od 100 *10⁹/L
• povišena vrednost kreatinina u serumu
• povišene vrednosti transaminaza
• pacijentkinja uglavnom nema nikakve subjektivne tegobe dok ne stignemo u najteže forme hipertenzivnog sindroma, preeklampsije i eklampsije, kada dolazi do pojava simptoma i znakova od strane centralnog nervnog sistema CNSa – smetnje sa vidom, duple slike (diplopije), fotofobija, svetlucanje pred očima i glavobolja koje su znaci cerebralnog vazospazma i sledstvenog edema mozga i ukazuju na mogući preteći EKLAMPTIČNI NAPAD I OŠTEĆENJE MOZGA

GESTACIJSKA HIPERTENZIJA – javlja se kod prethodno normotenzivnih pacijentkinja, nastaje posle 20. nedelje trudnoće i povlači se do 12.nedelje posle porođaja. Izmerena vrednost krvnog pritiska je viša od 140/90mmHg, a manja od 160/100mmHg, najčešće bez proteinurije. Ove pacijentkinje se uglavnom leče ambulantno. Relativno se lako reguliše najčešće promenom higijensko-dijetetskog režima ishrane -  neslana dijeta uz kontrolu telesne težine i smanjenje fizičke aktivnosti. Medikamentni se u terapiju uvode ukoliko vrednosti pritiska prelaze 140/90mmHg. Ukoliko je kontrola pritiska nezadovoljavajuća pacijentkinju je neophodno hospitalizovati.

HRONIČNA HIPERTENZIJA – nastaje pre trudnoće ili do 20. nedelje trudnoće i često se održava i nakon 12.nedelja posle porođaja. Incidenca kod trudnica između 20 i 29 godina je 2%, a između 30 i 39 godina 22%. Može biti primarna i sekundarna (nastala usled oboljenja kardiovaskularnog sistema ili bubrega), a njene forme u zavisnosti od vrednosti pritiska i komplikacija nastalih kao posledica oboljenja mogu biti blage ili teške. Kod trudnica sa hroničnom hipertenzijom češće dolazi do razvoja superponirane preeklampsije, abrupcije (odlubljivanja) posteljice, prevremenog porođaja, zastoja u rastu ploda (IUGR), a perinatalni mortalitet je  3-4 puta veći nego kod zdrave populacije.

PREEKLAMPSIJA I EKLAMPSIJA - predstavljaju najteže forme hipertenzivnog sindroma i jedan je od vodećih uzroka smrtnosti majke i ploda u trudnoći. Deli se na ranu (pre 34. nedelje trudnoće) i kasnu (posle 34. nedelje trudnoće). Rani početak preeklampsije uvek ukazuje na teže oboljenje, koje najčešće zahteva prevremeni porodjaj da bi se prevenirale po život opasne komplikacije za majku i plod. Bolest je multiorganska i progresivna. Jednom ispoljenja preeklampsija, posebno rana, će se uvek pogoršavati ako se ne primene adekvatne medicinske procedure. Glavni parametri za procenu težine preeklampsije su  vrednost krvnog pritiska koji mogu biti jako povišeni, nivoi mokraćne kiseline i kreatinina u krvi, diureza, vrednosti transaminaza - ALT, AST, LDH I bilirubina, broj trombocita, nivo AT III, proteinurija, zastoj u rastu ploda – IUGR I prisustvo subjektivnih tegoba

DIJAGNOZA BLAGE FORME PREEKLAMPSIJE – bez oštećenja organa:

Krvni pritisak manji od 160/110mmHg u dva merenja sa razmakom od 6h u fazi mirovanja. Proteinurija može biti negativna, diureza normalna, lako povećane transaminaze, normalan broj trombocita i vrednost serumskg kreatinina, bez zastoja u rastu ploda - IUGR i subjektivnih smetnji

DIJAGNOZA TEŠKE FORME PREEKLAMPSIJE – sa oštećenjem organa:

Krvni pritisak veći od 160/110mmHg u dva merenja sa razmakom od 6h u fazi mirovanja. Diureza manja od 500ml za 24h usled oštećenja bubrega. Trombociti manji od 100 *10⁹/L, prisutan zastoj u rastu ploda, povišene vrednosti serumskog kreatinina i transaminaza, prisutna proteinurija. Kako progredira dolazi do pojave smetnji s vidom, bola u epigastrijumu, plućnog edem kao znak popuštanja srca i konvulzija zbog povećanog priliva krvi u CNS. Ukoliko je ne primetimo i ne završimo trudnoću što pre može da dovede do eklampsije.

EKLAMPSIJA - Predstavlja pojavu napada toničko klonikih grčeva sličnih epileptičnim napadima. Uzrok je suženje krvnih sudova mozga usled hipertenzije koja prelazi 160/110mHg i nastaje ishemija koja uzrokuje povećanu propustljivost arteriola sa stvaranjem edema mozga, a sve se ovo dešava kada se iscrpe mehanizmi autoregulacije moždanog krvotoka. Najveći broj napada se dogodi u terminu i to oko porođaja, u porođaju i 48h posle porođaja.

KONTROLA TRUDNICA sa hipertenzivnim sindromom vrši se na 2-4 nedelje redovnim merenjem krvnog pritiska, krvne slike, urina, biohemije sa hepatogrmom, određivanje klirensa kreatinina i uree,određivanjem proteinurije u 24h urinu ili P/K odnos

KONTROLA FETUSA podrazumeva obavezne ultrazvučne preglede uz određivanje biometrije ploda i količine plodove vode, biofizičkog profila BFP i kardiotokografskog zapisa CTG kao i merenje DOPPLER indexa u nivou krvnih sudova ploda.

LEČENJE HIPERTENZIJE je specifično jer se u trudnoći  ne mogu primeniti svi raspoloživi antihipertenzivni lekovi obzirom da mnogi od njih mogu imati štetno dejstvo na plod. Najčešće je u primeni centralni antihipertenziv Methyldopa od 250mg koji se primenjuje u maksimalnoj dozi do 3gr/dan u zavisnosti od vrednosti krvnog pritiska, kao i Nifelat (Nifedipin) u dozi od 10-20mg na 3-6h.

Definitiva TERAPIJA za majku koja ne mora biti podjednako dobra i za plod je porođaj, jer ukoliko trudnoću završimo jako rano plod će biti nezreo. Način završavanja porođaja zavisi od akušerskih indikacija ali i stanja ploda koji u ovom slučaju mogu biti ozbiljno ugroženi.

SKRINING I PREDIKCIJA PREEKLAMPSIJE I EKLAMPSIJE u AKUGIN ordinaciji

U periodu od 11. do 14. nedelje gestacije u sklopu takozvanog Double testa se može raditi test za predikciju preeklampsije i eklampsije. Kombinovanjem podataka trudnice (godine života, body mass index - BMI, etnička pripadnost i drugi anamestički podaci), sa njenim biofizičkim karakteristikama (Dopller ispitivanje arterija uterina i srednji arterijski krvni pritisak) sa vrednostima biohemijskih markera iz krvi trudnice (PAPP-A I PLGF) može se najpeciznije proceniti rizik za nastanak preeklampsije, posebno rane preeklampsije sa preciznošću od 93,4%.

Dr Gorana Popić